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進入【自由副刊】 劉昌豪／死亡證明書
圖◎顏寧儀
◎劉昌豪 圖◎顏寧儀
住院醫師職前訓的第一堂課，是教我們如何開立死亡證明書。
原來成為醫師之前，首先要學的是如何死亡嗎？教課的內科主任說，了解病人會怎麼死，比學習如何救活還更重要。家屬簽署放棄急救後，絕不能想說病人要掛了，就不再管事。沒有了心跳、呼吸後，還得做心電圖、確認瞳孔大小，然後蓋章、開證明，才能完成死亡的程序。而開死亡證明，可是臨床最容易、也最被輕忽的環節。主任語畢，發下每人一張空白的死亡診斷，只要把上頭的欄位填滿，就算通過這堂課。
未知生，焉知死？一群白袍都沒披上的準醫師，你一言我一語在台下交頭接耳。主要死亡原因是多重器官衰竭還是肺炎？當然是肺炎啊，不然每個病人都寫器官衰竭不就好了。那第二死亡原因呢？死亡哪需要那麼多原因？
那天下班，我將那寫滿致命診斷、滿滿批改筆跡的死亡證明書隨手揉成一團、扔進回收桶，踉踉蹌蹌走出醫院。想著不知還要幾堂課，我才能展開醫師的天職，站上醫療的最前線救治病人呢？連開止痛藥的經驗都沒有過的我們，又為何要先學習經歷死亡？
上工後，我的體質很「旺」，不到一週便熟稔宣告死亡的流程。家屬簽完放棄急救聲明，醫護就不再進行藥物調整或急救處置。接著，疾病快速將病人的生命送往末期，呼吸、心跳持續衰敗。直到護理師再不能量到血壓時，就會通知我到場。
摸脈搏、聽呼吸、照瞳孔，確認病人已無生命徵象，我在家屬面前念出病人的名姓、宣告死亡時間，然後在遺體轉送單蓋章。宣告完成後，有些家屬還會彬彬有禮地在床邊列隊，如同我治好了他們親友的痼疾那樣，對我鞠躬道謝。那些時刻，比起醫師，我更懷疑自己是醫院特聘的禮儀師，日日夜夜逡巡在生死間，經手離開陽間的程序。
然而，有床病人的死亡證明書，我卻怎麼也開不出去。
那是年假前的最後幾班，急診轉入一床高齡九十，因肺炎合併敗血性休克，性命垂危的病人。他來到病房時戴著氧氣面罩，流速已經調到最高，心跳、血壓雖然穩定，卻只勉強維持90%的血氧。他的身形消瘦、四肢如皮包骨，揭示著嚴重營養不良。而昏迷指數三分，代表對疼痛刺激已然全無反應。急診病歷記錄著：家屬拒絕一切侵入性醫療處置，包含鼻胃管、導尿管與氣管插管。
跟主治醫師查房時，與他女兒撞個正著。他的女兒已年過花甲，斑白的頭髮燙鬈，卻因疏於整理而顯得凌亂。臉上的倉皇、焦躁，弄花了粉底與眼線，也劃深了前額幾道歲月的刻痕。而瘦小的身形、乾癟的四肢，不知是遺傳到臥病在床的父親？或是透露著一家清儉的飲食習慣？
解釋完病情，女兒不忍父親臨終前受折磨，二話不說簽下放棄急救，還問說氧氣開太強怕爸爸口乾，面罩能不能也一併拿掉？
聞言後，我先是一愣。轉向一旁的主治醫師，卻也是和我面面相覷。
按照醫療常規，醫師會隨著病情惡化，不斷加上新的藥物、管路與維生設備。當病情好轉，也會逐漸撤除儀器與藥物，讓病人由接滿金屬管路，恢復肉身。若疾病進展到末期，一旦家屬明確表態，醫療人員就不會再行侵入性處置，而是讓病人順應疾病進展，自然地迎向臨終。治療過程，醫療裝置往往因病情需要在第一時間加上，以求保全性命、爭取時間。基於不傷害原則，鮮有在病情危急時，因家屬的要求而撤除安裝好的儀器。何況病人的血氧已經偏低，現在撤除氧氣面罩，豈不是變相殺人？
主治語帶含糊地婉拒家屬，頭也不回地三步併作兩步，拉我到下一床繼續查房。離開前，他向我簡單交代病人的死亡證明書，主要死亡原因要寫「肺炎併呼吸衰竭」，便倉促趕赴門診。
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「都救不活了，為什麼不把面罩拿掉，讓他舒服一點？」
接近下班的時間，已是她第三次從病房進到護理站的工作區域，過來和我問話。
那天我已完成許多病人的診治：開立感染的抗生素、調整糖尿病胰島素，以及替重症患者安排轉入加護病房。唯獨那床病人，除了繼續吸一整天高流速的氧氣和打幾針消炎止痛的藥物之外，沒再給予任何治療。
他女兒對此頗有微詞，說爸爸的舌頭都因為乾燥而龜裂、破皮了，何苦硬要用氧氣維持性命，繼續受罪？
原來人生也有苦長的時候嗎？她眼中的爸爸，竟有如懸浮海上的遇難船舶，經歷一場看不見終點的漫漫漂流，枯等死神的打撈。我說爸爸早就失去意識了，對疼痛也沒反應。他的狀態很接近睡著，應該是感覺不到痛苦的。可昏迷的病人確是沒有感知的嗎？那畢竟，是再多的實證與數據都無能解答的課題。
特地撥了通電話，給熟稔臨終照護的安寧共照師，問末期病人能不能把已經裝上的氧氣面罩撤除？會不會有倫理上的瑕疵，或法律上的責任？得到的答案是不能撤除。這個案例是在治療與放棄治療之間、生存與死亡之間的三不管地帶，一片無人填補的制度的空白。
向家屬告知這個消息，反被責怪醫院怎麼不懂變通？明明是你們醫師告訴我，爸爸救不活了啊，再做什麼都只是延長他的苦痛，為什麼要這樣撐著？你們醫生竟然是昧著自己良心做事的嗎？
我呆站在面紅耳赤的女兒，和他臥病在床的父親跟前，一句話也無法反駁。是啊，明知道是無意義的處置，為何要繼續呢？可拿掉面罩後，他勢必會在短短幾分鐘內，因無法自主呼吸而走向呼吸衰竭以及死亡。醫生是有權力，將病人向死亡的方向推一把的嗎？
下班前，我去看了病人最後一眼。他的血壓與血氧仍不上不下，口腔內部與舌頭，則因長時間乾燥、高流速的氧氣，被刮起一片片乳白色、半透明的黏膜組織。他的女兒只是不發一語地，坐在摺疊好的陪病椅上，低著頭，沒有理會我。
而他的死亡證明，始終暫存在主治醫師的口中，也暫存在家屬的不忍、與制度的紕漏之中。
成為醫師之前，我以為最難的是在命懸一線的關頭，汲取積累數十載的知識，將病人救活；此刻，我才認識生命的逝去，竟與它的存續同樣艱難。
週一，熟悉的床位已經換上陌生的臉孔。同樣是肺炎感染的高齡患者，但意識清醒、生命徵象穩定。我並不曉得值班的醫師，是怎麼完成那紙死亡證明，並交到家屬手上的？也不曉得他的女兒在父親離去以前，是否曾向任何人，再抱怨起氧氣面罩一事？
也許當時，我確是懂得如何救治病人的，可心卻連同那紙寫滿致命診斷的死亡證明，皺皺的，畫滿了一道道鮮血般的批改筆跡，踉踉蹌蹌地，在無人見著的地方被扔進回收，然後重新學習死亡。●
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