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進入【自由副刊】 黃信恩／蘇花公路上的乳攝車
圖◎徐世賢
◎黃信恩 圖◎徐世賢
聯結車、水泥車、油罐車、大貨車……蘇花公路上偶爾有台乳攝車。
彷彿氣勢較量，鋼條、砂石、混凝土、大理石塊，比噸重，比輪胎數。常常一車十四輪，轟隆隆迫近，隧道內喇叭一鳴，便使人心驚。大車中，就這台乳攝車氣質特出。於外，它同樣高壯，走蘇花要過磅，卻漆著一身粉紅，繪有花數朵，寫著「數位乳房攝影巡迴車」；於內，它柔軟易感，設備不耐震。蘇花改未開通前，乳攝車在舊蘇花公路上左迴右旋，快不得，數個顛簸，幾次車進和中部落，不知電壓不穩，抑或晃碰過久，機器故障了，只好原車折返。
事實上，乳攝車不單行於蘇花公路，它縱貫花蓮，北至和平，南達富里，迢迢一五○餘公里，平均一年出勤一百五十六場次，總里程一萬五千餘公里，足足可繞台灣十餘圈。
乳癌長居台灣女性癌症發生率首位。2010年國民健康署針對乳癌、子宮頸癌、大腸癌、口腔癌，分別以乳房X光攝影、子宮頸抹片、糞便潛血檢查、口腔黏膜檢查，推動四癌篩檢。但這台乳攝車的出現，是2013年後的事了，因受贈於一個公益基金會。
癌篩活動主要由衛生局排程，陣仗往往是這樣：一台乳攝車、一台子抹車、一台公務車，八位員工，清早從花蓮市出發。
因工作分配關係，平日我支援癌篩並不多，若有，往往在週末。我任職於醫院，多數時間卻在院外，更精確地說，是在路上。到山地鄉、到案家、到長照機構，駐診、訪視、安寧療護。日日移動，想來也算「踏」實。
第一次支援癌篩，我剛到職兩週。兩個多鐘，九點抵富里鄉衛生所。慣於西部排隊喧噪的受檢群眾，那日零星平靜的景況，讓我感到不可思議。也許是人口稀疏，復以新冠疫情，但內心更大的衝突是，如此大陣仗，僅為十來位受檢者？
困頓迷惘時就想想初衷。這些年來，乳攝車已篩出三百五十九位乳癌患者，其中確診時已是後期的比率，竟高出西部一倍。篩檢為的還是找出那少數，就算一位，百餘公里而來，也有意義。
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四月天，某個多雲時陰的清早，上蘇花。那時蘇花改已開通，且不管制乳攝車通行。這段一邊巍峨一邊浩瀚的公路，我沒見著，因多數時間在隧道內。崇德，和仁，和中，一個小時後，車抵和平村衛生室，比我預想快上許多。
這是花蓮北界，隔大濁水溪，便是宜蘭縣南澳鄉。
初次的和平村，我竟有從風聞到眼見的感覺。這風聞不自書報亦不自網路，而是走過的人一字一句向我說的。
年輕時開砂石車，蘇澳到和平，每天來回兩次。那時路窄，僅能單線通行，管制站等候放行的車隊，成了公路風景之一。他技術好，遇險惡路段，會有遊覽車司機請他代駕。
「一次一千。」他說。
我感到驚歎，這故事竟出自眼前因意外截去上肢的阿公。他是居訪個案，固定更換膀胱造瘻管。我喜歡聽他講述這段人生最光榮的時歲，因他的眼神會發亮。意氣風發，最驚駭的路都開過了，人生也沒什麼要怕的了。
有次他家的電視進一段廣告，峴港五天四夜九千九百元。我問：「去過越南嗎？」
「如果能工作，我不會出國。我要回去開車。」他說得篤定。這話乍聽有些意外，但細想，與他骨裡是相稱的。
近午癌篩結束。我走在街頭，望向四方，想著他年輕時載運砂石的地方在哪？我不確定，只知眼前這條蘇花公路，就是他開了一輩子的路，賺錢撐起一個家的路。
和平村最醒目的是水泥廠，那位每三個月回診的大哥，應該就在裡頭工作；而隔著溪，對岸的澳花村，是那曾經來門診、主述久咳有痰的yaki（祖母，泰雅族語）來自的地方。
久咳，常需驗痰以排除肺結核。常規做法是分三天、留三套痰。但問題在於，yaki回澳花留痰，再來花蓮送檢，再回澳花，再來花蓮看報告，她能如此配合嗎？
距離考驗患者恆心，更考驗醫者──一次，精準，診斷定案。
事實上，開一輛乳攝車來並不算難，難的是複診率──這些篩出陽性的婦女，能配合進一步乳房超音波或放大攝影嗎？早期，特別在花蓮南區，是無此資源可就近轉介的。只能百餘公里地複診，讓一些人猶豫了，有人因此錯失治療，一段時間後，乳癌惡化。
「想到她們，我會感到難過。」凃姊說。她是癌篩組長，護理背景，1982年便來到東部服務。
有次東區健保局通知我審查爭議申覆案件。其中一件大意是：嘔心腹痛，最後診斷急性腸胃炎，過程中因安排電腦斷層遭核刪。申覆者僅提出當時觸診有反彈痛（rebound tenderness）。然而回顧初始病歷並無記載，症狀與理學檢查描述亦過於簡略，寥寥幾行字中，有行是：住蘭嶼。
為何腹痛細節沒多陳述，卻交代了居住地？我只能這麼想：痛極度主觀，小病亦能大痛，可能當時不放心，萬一是需手術的腹部急症，一旦回蘭嶼，有船、飛機及時送回嗎？
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乳攝車依舊穿梭在各鄉鎮。有日開進一個太魯閣族部落。那日天晴，受檢民眾卻不踴躍。一問才知，橋那頭在殺豬。
殺豬，不是借代用語，是真真實實，開膛剖腹，鮮血淋漓地斬與剁。殺豬可低調可張揚，傳來耳際的，多帶著喜氣，可能部落裡正有婚慶、新居、金榜等事發生。
殺豬何時有不可預測，但有著節氣秩序的，卻可演算。比方割稻、拔箭筍、採文旦。農忙時誰管四癌篩檢，溫飽要緊。即使出勤避開農忙，公衛護士仍頻撥電話，回覆除了「聽說會痛」、「我身體沒事的」，常是：不好意思，在忙。
砍草，鋸樹，噴藥，這是近處的謀生；有的，翻了一山又一山，「下個月我們不在了，要去梨山包水果。」一對夫妻在山地鄉巡迴醫療中對我說。
病歷上的職業欄常需更新，一勞永逸的說法是：臨時工。
臨時，有一種不確定感。就像乳攝車出勤，天氣如何？會來多少人？達得到目標數嗎？
「你是公費醫師嗎？下鄉幾年？」有次一位民眾問我。
我頓一下，才意識到，原來這裡醫師來去，對他們來說，也有一種不確定感。
不只醫師，護理師、藥師、營養師、心理師……各職類均是。走在醫院長廊，有些人見過幾次面、說過幾次話，轉眼間，遞出辭呈，便消失了。
我以為日子久了，這種不確定感會淡化，卻愈來愈強烈。
特別是，地震。到台北開會，得和對方說，如果北迴沒斷，應能出席。
落石、坍方、只出不進、預警封路，因著餘震與豪雨，彷彿成了蘇花公路的慣用語彙。以前常和朋友說，花蓮到哪都遠，只有一個地方近：宜蘭。普悠瑪號一個鐘。但鐵公路中斷時，陸路順時針一繞，宜蘭成了最遠的地方。
於是，海運備援啟動了。因海象不適航，正式疏運已是風災後三天。船從花蓮港開，三小時抵蘇澳港。居訪的爺爺指著電視對我說：這才是花蓮的老樣子。
新聞裡的土石流吞沒公路，淹過鐵路，近乎毀滅的畫面讓人生畏。但總有人性命擺一邊，戴安全帽，開著怪手、工程車挺進現場。搶修速率其實算快。
台北花蓮恢復最快兩個多鐘。一段時間後，群組傳來訊息：因蘇花管制，核醫製劑Ga-67、Tc-99m TRODAT無法送達，檢查暫緩。前者用以偵測發炎腫瘤，後者用以鑑別巴金森氏症。原來，這些運載輻射藥劑的車，仍被管制。若從北部來，只有一條路，逆時針，單程十二小時。
有次我們到案家，案兒是計程車司機，阿美族人。他說話有種幽默感，是帶著誇飾的那種，有時讓人不知是否要當真。比如吃蝸牛，會加強語調：早晨公墓雜草堆爬的喔！很肥，抓來三杯炒一下，很好吃，你一定會吮指！
因為震後載不到遊客，他改開愛心計程車，接送長者就醫。談起近況，聊起生計，語氣裡感受不到煩惱，反倒笑說：「你們很辛苦欸，長途跋涉！」
回程中，我想著他口裡的「跋涉」，聽來總是怪，那不是用來描述早期醫療宣教士的詞嗎？跋，翻山行走；涉，徒步渡水。我既不跋山，亦無涉水，想來唯一與跋涉沾邊的，是訪視跋涉的人。
一個近午的門診，進來一位老母，八十來歲，推著輪椅上的兒，五十來歲。兒出生不久因腦膜炎，從此智力行動都受損。
「食欲差，什麼都不吃，晚上一直叫、一直拍手。」老母說。
隔週回診僅案兄來，轉述症狀已改善，但夜裡偶躁亂。我心想：他就是居家照護在找的人。於是詢問意願，同意後便問了地址。
這麼近啊！我說。但儘管距離醫院不到三百公尺，對他來說，這段路就是一場跋涉。
跋涉有時不是距離上的，而是身體上的。
健保居家醫療申請書，有個收案條件：外出就醫不便，其細項有巴氏量表小於六十分（意即失能）與疾病特性，沒有住家距離這選項。
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除了疫情時服務降載，乳攝車幾乎維持每二、三天出勤一次，群組照例前日發布提醒。豐濱靜浦、卓溪石平天主堂、南安遊客中心，看著那遍布山海的路線，或許，跋涉更適合用來形容乳攝車。
有日午後大雨，鐵公路中斷，傍晚又連兩震，南下列車過不來，北上列車開不去，因明早有事，今晚得回南部。眼看月台上的時刻，誤點15分，32分，48分，終於65分後發車。此後慢慢開，站站停，臨時上下客。新自強彷彿區間車，抵高雄已逾午夜。我身心俱疲，只能感激家已到，但旁座乘客焦慮地問：還有客運嗎？他要再搭回台北，明天要上班。
那一刻我深深體認到，跋涉在花蓮，是玩真的。
五○年代後，有位榮民和其同袍，手持十字鎬搥打岩壁，鑿孔埋炸藥。點燃，整班人馬快逃，爆破，劈山。石土落定後，拿起圓鍬畚箕清出路面。就這樣，開鑿出中部橫貫公路。
彷彿歷史課本才出現的人物，竟在我眼前。收案時，他已失智症末期。年輕時任教於水璉，後來知道比天祥更深處的山裡，有群孩子無法就學。他志願過去，從此成了西寶國小創校首位教師。
安寧照護工作裡，有次我們引導小他廿歲的太魯閣族之妻，對他生命回顧。
當年，他是一步一步走上山的。妻說。
或許是職業屬性，有時回想，這塊閩南、客家、外省、原住民，幾乎各四分之一的土地上，總會遇見一些人，背後有著跋涉的影子──就醫是跋涉，謀生是跋涉，求學是跋涉，回家是跋涉。
生命是跋涉。●
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