【自由副刊】宣

◎林育靖

剛當住院醫師時，值班初次被護士通知：「某某床請你來宣。」「某某床怎麼了？」話筒裡聽不清楚，也不知道「宣」是什麼意思。「死了，請你來宣時間。」我去到病房，七、八位大人小孩圍繞病床邊，有的哭泣，有的面無表情，一個男孩坐在牆邊椅子上打電動，聚精會神，兩位護士正幫著家屬替逝者更衣。因為這位患者日間不是由我照顧，我與家屬並不熟識，一時半刻也弄不清楚他們的關係，不知應面對誰說話才好，清了清喉嚨，便向著床頭掛有病患姓名的牌子，以前實習生涯見過學長宣布死亡的劇碼演出：面色凝重，語氣平穩，道：「某某某先生……」護士推了推背對著我的婦人，告訴她醫生來了，婦人轉過身來，腫著雙眼，我猜想那位是逝者的太太，於是望著她，繼續我的台詞：「……於民國90年8月3日，」我頓了一下，看看錶，「下午7點25分過世。」說完以後，我在那兒呆站，看護士們還在忙，不敢立即離去，可是過一會兒又覺得自己插不上手，偷偷問較年輕的那位護士說我是不是可以離開，年長護士聽見，向我使了眼色讓我先回護理站。

等護士們忙完回來，交代我開立死亡診斷書，在固定格式中填入姓名、戶籍地、死亡時間與死亡原因，無論一生如何精采或是潦倒，最後的這張紙都無貴賤之分，況且印製死亡診斷書的紙張輕如鴻毛，薄可透光，墊上複寫紙存根留底，既怕力道不足以傳至副聯，又恐下筆過重畫破紙張。

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如何描述死亡

死了就是死了，除了很少數的醫療糾紛案件外，多半家屬對死亡診斷書上的死亡原因只會記憶、不存懷疑。死亡診斷書上的死亡原因有甲、乙、丙三行，甲是直接引起死亡之疾病或傷害，意即奪去生命的元兇；乙、丙則是先行原因，也就是病患本身原來帶有的疾病，因丙而乙、由乙致甲、最後死於甲。舉例來說，「慢性B型肝炎」導致「肝硬化合併食道靜脈曲張」，最後引發了「上腸胃道大量出血造成低血容積性休克」。

一個人會病會死多半有脈絡可循，有經驗的醫師若用心照顧病人一段時間，理應有能力將病患死因說分明，然而即使是清晰可辨的死亡原因，不同醫師歸納起來也不盡相同，好比『「慢性B型肝炎」導致「肝硬化合併食道靜脈曲張」引發了「上腸胃道大量出血造成低血容積性休克」』，可以換句話說，『「慢性B型肝炎合併肝硬化」導致「食道靜脈曲張引發上腸胃道大量出血」造成「低血容積性休克」』，甲、乙、丙分開看似有差別，綜合起來卻一模一樣，而只挑其中「食道靜脈曲張」、「上腸胃道出血」、「低血容積性休克」來寫，也不能說死因紀錄不完整。更何況許多慢性病患的確切死因含糊，或許老化加上血壓血糖血脂肪高一點抵抗力弱一些，或許肝也不太好腎也不太好，要明確斷定並不容易。醫學院時並沒有專門教導如何書寫死亡診斷書的課程，但有老師警告過：死因絕對不准寫什麼「心跳停止」、「呼吸停止」的，廢話，哪個人死了心還跳還呼吸的。

用「心跳停止」、「呼吸停止」這樣頭腦簡單的白話死因固然太過無知，然而若是提起「心臟衰竭」與「呼吸衰竭」之流的文言詞句，則在死診裡比比皆是。事實上，死於心臟衰竭與呼吸衰竭的大有人在，慢性病或老衰的病人，有幾個還心搏強健呼吸飽滿的呢？而心肌梗塞、末期鬱血性心衰竭，或是慢性阻塞性肺疾患、嚴重肺部感染，死因更不脫此。「衰竭」二字除了描述死因，其實還在傳達一項訊息：醫生已經盡力了，但病患體質太虛弱，我們無能為力。癌症末期病人更常見的死因則是「多重器官衰竭」，癌細胞全身竄，元神耗盡，終曲便是所有器官一起漸弱、無聲。

除了給出一紙證明

死診當然由醫師開立，但各醫院對於責任歸屬的畫分略有出入。有些醫院交由宣判死亡的值班醫師當場全權處理，優點是迅速便捷，死因判定也與當場解釋相符，缺點則是，值班醫師沒有長期照顧該病患，對其疾病性質及家屬狀況未必掌握完全；也有些醫院先給家屬一份臨時證明，等到主治醫師到達病房才親自書寫死亡診斷，請家屬事後再來拿取，固然有些許不便，但好處除了主治醫師對病情了解最深外，讓主治醫師親自處理，還可避免某些因為事務繁忙不克天天查房、或病患多到記不清楚的大醫師，在病人從病房消失後，遇見家屬還問候：「病人回家後好嗎？」也能防止率直的住院醫師在死因裡寫上「氣切管滑脫」的劇碼重演。

死亡原因的填寫對公共衛生統計影響重大，然而死亡原因的判定卻無科學標準可言，什麼叫做直接死因？什麼算是先行原因？生死的理則中，沒有若且惟若。抽菸引起肺癌、嚼檳榔引起口腔癌，那麼抽菸、嚼檳榔可不可以填入先行原因？如果可以，那麼沒有抽菸嚼檳榔卻罹癌的患者會不會抗議：醫生將肺癌口腔癌污名化！如果不行，難道人們自己的行為不需要對死亡負責？可是絕大多數的醫生，並不曾煩惱這些問題，病來了，就治；人死了，就宣。

推敲死因如此困惑，相形之下，在病患嚥下最後一口氣時，「宣」，算是相當單純的任務了。

「宣」的台詞一致，巧妙卻人人不同。有些醫師即使在病患明顯停止心跳呼吸、家屬也簽好不急救同意書的情況下，還是堅持要護士推來心電圖機安上，讓機器發出「嗶──」的聲響，跑出一條無波紋的直線，才指著證據向家屬宣布。有些醫師在宣判長期照顧的病患死亡時，會紅著眼噙著淚。有些醫師總是板著臉孔道出死亡，那份冰冷遠勝過剛逝去、還未失溫的死者軀殼。但冷漠或許好過一宣完回頭就跟護士嘻笑怒罵的醫生吧。我也認識一位外科醫師，雖然開刀技術平平，可是招呼病患及家屬非常有一套，在病患死去之時，他甚至還不用開口，就由家屬安慰他說：「醫生你不要太難過，我們都知道你盡力了。」

不容還價的道別

生與死這樣一翻兩瞪眼的牌局，理不應有灰色模糊地帶，仍無可避免會發生烏龍。內科醫師替病人急救，氣管內管、中心靜脈導管都插上了，強心劑、升壓劑都用盡了，在病人胸口壓啊壓的力道一停，心電圖馬上回復一直線，滿頭大汗的醫師將家屬喚來，宣布死亡，家屬哭哭啼啼開始替病人更衣，但醫師死診才寫到一半，家屬忽然跑來問說病人怎麼還有心跳，醫師心知是強心劑的延遲效應，卻不能回答：「不用管他，再跳也撐不了多久。」時值農曆7月，醫師靈機一動問家屬：「病人是否有心願未了？」病人妻子立即接口：「對對對，有個女兒還沒趕到，之前父女倆鬧得不愉快……」醫師順勢說：「有些事情是超乎醫學的範圍，尤其7月時候……請你們先出去，我再盡力施救。」當然最後還是回天乏術，醫師召集家屬再宣一次，回到護理站修改死亡時間。

除了這樣的偶發事件外，死亡時間宣了就是宣了，不容討價還價。大部分的家屬對於死亡的不可逆性都能理解，也會尊重醫師的判定，有些人固然會懇求醫師想辦法讓病患撐到過年後，或是等待某位親人從國外趕回來，但若願望無法達成，也只得含悲接受。民間有習俗往生宜在自宅斷氣，方稱得上壽終正寢，因此對於無法治癒或情況危急的病患，醫護人員多半會與家屬討論是否希望留一口氣回家，儘可能配合他們需求。死後世界未知，但求生者心安。然而也曾遇到蠻橫不講理的家屬，病人為企業家，資產雄厚，未及準備便撒手人寰，家屬拿到死亡診斷書後打電話找護理長要求將死亡時間延後一日，護理長堅持不從，家屬將她痛罵一頓，丟下一句：「你們不給我改試試看，這可是牽涉到幾億元的事情妳懂不懂！」

在醫院執業，日復一日，「宣」成了件尋常事，然而卻也是不停學習的功課。「宣」的語氣、表情、力道、時間點，都是藝術，是醫者的表演，是家屬與逝者唯一真實的告別。

面臨那不捨的一旦

婦產科醫師在病歷裡寫下診斷「懷孕併靜止卵」，一邊向我解釋發生原因與處理方式，我裝作專業且理解，鎮靜地點頭，心裡卻抗議著：不是的，他不是你說的什麼靜不靜止卵，他是我心目中會哭會笑會長大的小豬仔啊。

我仍順從婦產科醫師的建議服藥，經歷疼痛經歷割捨，然後將排出的胚胎組織送到醫師面前。婦產科醫師，法醫似地，仔仔細細翻看之後，對我說，沒問題了，接下來把自己身子養好便行。

走出診間，我歎口氣對丈夫說，過去我們宣判過多少病人死亡、寫過多少張死診，而我們的寶寶走了，卻連一紙證據也沒有。丈夫道，我們不曾見過小豬仔清晰的臉龐，未嘗不是一種福氣。

但我不能甘心，想要送給自己與寶寶一個告別的儀式，於是開口：「小豬仔，在民國95年夏天，離開了愛他的爸爸媽媽……」

我伏在丈夫肩上嚶嚶哭了起來，忽然明白，我們身披白袍扮演生命的守護者也好，死亡的宣判官也罷，身邊最親愛的人，同我們自己，一樣必須面臨這麼一天：「某某某，於某年某月某日某時某分……」寶蓋頭底下覆的，不過是一旦。●

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